Žiadosť vyplňte veľkými písmenami.
Žiadosť 
o voľbu poštou pre referendum v roku 2023 voliča,
ktorý nemá trvalý pobyt na území Slovenskej republiky

Ministerstvo vnútra Slovenskej republiky 
odbor volieb, referenda a politických strán
Drieňová 22
              826 86	Bratislava 29
SLOVAK REPUBLIC
Podľa   § 207 ods. 1   zákona   č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, žiadam o voľbu poštou pre referendum v roku 2023 a o zaslanie hlasovacieho lístka a obálok na adresu:
Meno:		
Priezvisko:		
Rodné číslo:		
Ulica:		
Číslo domu:		
Obec:		
PSČ:		
Štát:		

ČESTNÉ VYHLÁSENIE
Na účely voľby poštou pre referendum v roku 2023
čestne vyhlasujem,
že nemám trvalý pobyt na území Slovenskej republiky.
Príloha:
-	fotokópia časti cestovného dokladu Slovenskej republiky s osobnými údajmi voliča
alebo fotokópia osvedčenia o štátnom občianstve Slovenskej republiky voliča, ktorého dátum vydania nie je starší ako 6 mesiacov.
V				

Dátum:			
Podpis: